姓 名

班 级

联系电话

请假时间

　　年　月 日　　至　　 年 月 日 　　共 天

请假原因（如请病假需附医院诊断证明或医院病假单）：

签名：

年 月 日

任课教师意见：

签名：

年 月 日

辅导员核实：

签名：

年 月 日

艺术学院分管教学工作副院长意见（外出写生、毕业考察、实习实训、公共考试等）

签名：

年 月 日

艺术学院分管学生工作副书记意见（请假时间1天以上需填写此项）：

签名：

年 月 日

艺术学院党政负责人意见（请假时间一周以上需填写此项）：

主要负责人签名：

年 月 日 　

学工部（处）长意见（请假时间两周以上需填写此项）：

签名（盖章）：

年 月 日