基本

情况

姓名

籍贯

性别

出生年月

身份证号码

家庭人口

学生电话

家长电话

邮政编码

详细地址

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况

特殊

群体

类型

1.建档立卡贫困家庭学生：是 □ 否 □； 2.最低生活保障家庭学生：是 □ 否 □；

3.特困救助供养学生：是 □ 否 □； 4.孤儿学生：是 □ 否 □；

5.烈士子女：是 □ 否 □；

6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是 □ 否 □ 残疾证号： ；

7.其他城镇贫困群众家庭学生：是 □ 否 □； 8.其他家庭经济困难学生：是 □ 否 □。

影响

家庭

经济

状况

有关

信息

家庭人均年收入 元。

家庭成员失业情况： ；家庭欠债原因及金额： ；

家庭遭受自然灾害情况： ；家庭遭受突发意外事件： ；

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： ；

其他情况： 。

诚信

承诺

承诺内容：

学生签字： 监护人签字： 日期： 年 月 日

班级

民主

评议

结果

应参加民主评议人数 人，实际参加民主评议人数 人，经班级民主评议小组评议，拟认定该生困难等级为：特等困难 □； 困难 □； 一般困难 □； 不困难 □。

评议小组成员签字：

民主评议小组组长（辅导员）签字： 日期： 年 月 日